ヘルスチェックシート

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保護者署名(未成年のお子様の場合)

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氏名(施術を受ける方)* 体温 (℃)*
保護者署名(未成年のお子様の場合)

続柄( )

1つでも「有」に該当する場合、お客様およびスタッフの安全という観点から、施術をお断りさせていただいております。
ご理解の程よろしくお願い致します。

※ご記載の個人情報は、感染症拡大防止対策以外の目的で使用することはありません